La Acupuntura en Las Aventuras del Farmacéutico
El 13 de diciembre de 2019 se estrenó un nuevo episodio sobre acupuntura en la serie Las aventuras del Farmacéutico. Ante todo, me gustaría agradecer al Sr. Bernard por ofrecer esta oportunidad de llevar la discusión sobre acupuntura al primer plano. El Sr. Bernard ya había abordado el tema de la acupuntura en el contexto de sus cómics humorísticos, pero de manera torpe, como él mismo lo admitirá posteriormente en su propio foro. Se vio silenciado tras esta publicación, que fue objeto de censura por su contenido respecto a la acupuntura.
El ataque de los farmacéuticos hacia la medicina tradicional china está bien documentado. El libro de la historiadora Tamara Venit Shelton describe el fenómeno. (1) En América, este fenómeno de competencia habría comenzado alrededor de 1870. Efectivamente, la población estadounidense ya apreciaba a los médicos chinos y sus resultados en esa época.
Más recientemente, el Sr. Bernard planteaba, en una entrevista con la revista Affaires Universitaires sobre la desinformación: « Hay mucha gente que habla en nuestro lugar, sobre nuestros temas, no tiene sentido, denuncia el farmacéutico.« (2) A pesar de este discurso elocuente, el Sr. Bernard se pronuncia sobre este tema en el cual no posee experiencia alguna: la acupuntura.
Llamadas de Autoridad Fallidas
En su enfoque, el Sr. Bernard menciona que habría recurrido a la Orden de Acupuntores de Quebec. Sin embargo, no habría sido posible que las partes llegaran a un acuerdo.
Luego, el Sr. Bernard recurre a una entrevista con el secretario del Colegio de Médicos de Quebec. Es difícil entender cómo el Colegio de Médicos podría tener una posición oficial con respecto a la acupuntura. El Dr. Yves Robert lo menciona por cierto durante la entrevista. El Colegio de Médicos fue responsable de la regulación de la acupuntura de 1977 a 1995 en Quebec. Sin embargo, desde hace más de 20 años, es la Orden de Acupuntores la que es responsable.
Nivel de Evidencia Científica
El Sr. Bernard afirma que la ciencia no sería clara con respecto a la efectividad de la acupuntura y se pregunta si los acupuntores tienen afirmaciones exageradas sobre el alcance de sus tratamientos.
Sin embargo, la ciencia es ahora bastante clara con respecto a la efectividad, rentabilidad y seguridad de la acupuntura para varios cientos de aplicaciones comunes.
Aunque indiscutibles y ampliamente ignorados en la crítica del Dr. Novella, entrevistado durante el episodio, los mecanismos de acción de la acupuntura están siendo objeto de un florecimiento de investigaciones. Los mecanismos con respecto al tratamiento del dolor, la inflamación, la rinitis alérgica, entre otros, están bien documentados. El hecho de que no todos los mecanismos de acción para cada una de las patologías tratadas efectivamente por acupuntura hayan sido descubiertos hasta ahora no reduce nada la efectividad clínica de la acupuntura. Además, existen varios modelos de explicación sistémica de los efectos del tratamiento con acupuntura, para los cuales sugiero lecturas más abajo.
Efectivamente, varios tratamientos médicos se utilizan a pesar de tener explicaciones poco satisfactorias de sus mecanismos de acción específicos. Como señala el Dr. Yves Robert del CMQ, son los resultados, o el outcome, los que cuentan más en términos de protección de la salud pública. Por lo tanto, permitamos que el público hable sobre este tema.
Efectividad de la Acupuntura: Lo que Dicen los Quebequenses⚜️
Aquí hay algunas cifras de una encuesta realizada entre 1000 pacientes quebequenses, organizada por una empresa independiente, encargada por la Asociación de Acupuntores de Quebec en 2017:
• El 92% de los pacientes encuestados dicen haber observado resultados positivos tras sus tratamientos
• El 75% de los encuestados recibieron menos de 15 tratamientos de acupuntura, de los cuales casi la mitad recibió menos de cinco tratamientos…
• El 95% de los pacientes indicaron que consultarían nuevamente a un acupuntor si el dolor o los síntomas por los que fueron tratados reaparecieran.» –AAQ
Efectividad de la Acupuntura: Lo que Dice la Ciencia
Cabe notar que la realidad clínica de la acupuntura efectivamente supera el alcance de las listas presentadas más abajo. No debería compararse esta práctica con el uso off label de medicamentos. Sin duda alguna, protocolos clínicos empíricos existen desde hace miles de años en la literatura sobre acupuntura, para varias aplicaciones que aún no han sido reevaluadas por el método científico.
De todas formas, el método científico actual reconoce un nivel de evidencia científica de grados moderados a altos para la efectividad de la acupuntura en varios cientos de trastornos de salud. Aquí hay una lista de 47 de estas aplicaciones.
Los siguientes datos sobre la efectividad de la acupuntura provienen de la revisión de la literatura de McDonald y Janz, publicada en 2017, (3) que tiene el mérito de clasificar bien el nivel de evidencia científica con respecto a la investigación científica publicada hasta hoy sobre acupuntura.
Nivel de Evidencia Científica Alta:
Osteoartritis de rodilla
Dolor crónico lumbar
Rinitis alérgica (perenne y estacional)
Cefalea crónica
Cefalea tensional
Profilaxis contra la migraña (tratamientos preventivos de la migraña recurrente)
Dolor postquirúrgico
Náusea/vómito perioperatorio
Vómito tras quimioterapia
Nivel de Evidencia Científica Moderada:
Ansiedad
Insomnio
Depresión
Estreñimiento
Síndrome del colon irritable
Trastorno de estrés postraumático
Cese del tabaquismo (hasta 3 meses)
Asma en adultos
Obesidad
Ciática
Epicondilitis
Dolor cervical
Dolor de talón
Dolor lumbar agudo
Dolor de la articulación temporomandibular
Conflicto subacromial agudo del hombro (con ejercicio)
Dolor de espalda y pelvis durante el embarazo
Dolor durante el parto
Dolor pélvico crónico
Dolor de prostatitis
Sequedad ocular
Hipertensión (con medicación)
Sofocos de la menopausia
Insomnio de perimenop pausia y posmenopausia
Artralgia inducida por inhibidores de aromatasa
Síndrome de piernas inquietas
Modulación del umbral de percepción sensorial
Accidente cerebrovascular fase aguda
Rehabilitación ACV
Insomnio post-ACV
Dolor de hombro post-ACV
Espasticidad post-ACV
Esquizofrenia (con medicación)
Anestesia en el contexto de la craneotomía
Anestesia ambulatoria
Dolor inducido por el cáncer
Fatiga inducida por el cáncer
Recuperación tras resección para cáncer colorrectal
Mecanismos del Tratamiento con Acupuntura⚔️
Aquí hay una síntesis de video (en inglés) de uno de los mecanismos de acción bioquímica del tratamiento con acupuntura, preparado por la organización Evidence Based Acupuncture:
Lund & Lundeberg presentan en 2016 una interesante síntesis de los mecanismos de la electroacupuntura.
También recomiendo la vulgarización hábilmente resumida por un colega acupuntor, también investigador y profesor en el mismo dominio, Dr. John McDonald.
Pluralidad de las Modelizaciones Fisiológicas
Para referirse a otro punto planteado por el Sr. Bernard, existen varias modelizaciones fisiológicas en medicina china. Esto debería ser una fuente de preocupación según su perspectiva. El hecho de que varios sistemas de tratamiento o escuelas de pensamiento -auriculoterapia, puntos fuera de meridianos, etc.- sean utilizados en la práctica clínica no reduce la efectividad de la acupuntura. Esta pluralidad de modalidades es de hecho una de las riquezas clínicas de esta medicina tradicional. Es además la práctica que toma más tiempo dominar y es entre otras razones por la que los acupuntores están sujetos a formación continua en Quebec en virtud de las directrices de la Orden de Acupuntores.
Especificidad de los Puntos de Acupuntura
¡Los puntos de acupuntura descritos por la medicina tradicional china existen de verdad! Desde una perspectiva científica, también hay datos emergentes con respecto a las características anatómicas de los puntos de acupuntura así como los mecanismos específicos de estos sitios anatómicos.
Aquí hay algunos denominadores comunes de estos sitios de bioestimulación llamados « puntos de acupuntura »
- Los puntos de acupuntura se consideran sitios de menor resistencia eléctrica, como se puede medir fácilmente con un aparato de medición útil para electricistas, el ohmímetro. Los aparatos específicos para electroacupuntura vienen con una sonda que permite localizar instrumentalmente estos sitios.
- Los mastocitos y las células nerviosas compartirían ubicaciones anatómicas perivasculares (alrededor de los vasos sanguíneos). Estos 2 tipos de células, los mastocitos y las células nerviosas, se encontrarían en abundancia en la ubicación anatómica de los puntos de acupuntura. Ahora entendemos que los puntos de acupuntura tienen en común el representar plexos donde se encuentran en abundancia estas células específicas. La estimulación periférica por acupuntura de estos puntos muy precisos induce la liberación de histamina por los mastocitos. La histamina excita los receptores en las neuronas sensoriales primarias y conduce a una interacción con los receptores del sistema nervioso, pudiendo así afectar todas las funciones del organismo. Las células del sistema inmunológico ubicadas en los puntos de acupuntura jugarían así un papel clave en la respuesta a la acupuntura.(4)
- Una de las razones por las que es mejor ser acupuntor para usar agujas de acupuntura: ¡funcionan completamente cuando se puntúan los puntos de acupuntura! Los investigadores midieron un biomarcador, el óxido nítrico (NO), para llegar a la conclusión de que el efecto realmente positivo de la acupuntura en la circulación sanguínea se manifiesta completamente cuando se puntúan los puntos de acupuntura, propiamente dicho. (5)
- Cuando se comparan los resultados de imágenes por resonancia magnética funcional de pacientes que han recibido estimulación de puntos falsos de acupuntura, con aquellos que realmente han recibido un tratamiento de acupuntura, en puntos de acupuntura, los cambios persisten después del tratamiento solo en aquellos que se beneficiaron de la intervención real en verdaderos puntos de acupuntura. (6) (7)
Comparación de la Acupuntura con Otras Intervenciones
El Dr. Novella compara la acupuntura con un masaje ligero. Se trata de una opinión.
Veamos aquí lo que datos probantes serios tienen que decir en términos comparativos, para 2 trastornos de salud muy comunes, la ciática y la osteoartritis de rodilla.
Orden de Tamaño del Efecto, por Intervenciones, sobre la Ciática
Efecto global
Biomedicamentos (moduladores del TNF)
Acupuntura
Manipulación
Intervenciones peroperatorias
Inyecciones epidurales
Estimulación de la médula espinal
Cirugía del disco
No opioides
Sensibilización y consejos
Quimionucleólisis
Fisioterapia pasiva
Moduladores neuropáticos
Reposo
Tracción
Discectomía percutánea
Opioides
Ejercicios terapéuticos
Cuidados habituales
Inyección intradiscal
Tratamiento por radiofrecuencia
Efecto sobre la Intensidad del Dolor
Biomedicamentos (moduladores del TNF)
Acupuntura
Intervenciones peroperatorias
Moduladores neuropáticos
Inyecciones epidurales
Cirugía del disco
Manipulación
Quimionucleólisis
Ejercicios terapéuticos
No opioides
Cuidados habituales
Tracción
Fisioterapia pasiva
Opioides
Discectomía percutánea
Tratamiento por radiofrecuencia
Sensibilización y consejos
Reposo
(8)01497-6)
Orden de Rango de Tratamientos Físicos para el Dolor de Osteoartritis de Rodilla
Acupuntura
Balneoterapia
Acupuntura sham
Ejercicios musculares
Tai Chi (Tai Ji Quan)
Pérdida de peso
Ejercicios aeróbicos
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MacPherson et al. resumen bien: la acupuntura es más efectiva que el cuidado habitual y la acupuntura placebo (sham acupuncture) para el dolor crónico, basándose en los datos más robustos, provenientes de ensayos clínicos de alta calidad, sobre acupuntura en el tratamiento del dolor crónico. (10)
Tamaño del Efecto de las Intervenciones Complejas
¿El ensayo aleatorizado controlado doble ciego: un estándar de oro inmutable?
El tamaño del efecto de la acupuntura es constantemente subestimado en ensayos aleatorizados controlados por un grupo placebo. Esta distorsión característica del ensayo aleatorizado controlado no es un fenómeno aislado en la acupuntura. De hecho, las intervenciones quirúrgicas, la psiquiatría, son también intervenciones clínicas complejas frecuentes de la vida real que tampoco pueden ser evaluadas correctamente usando el estándar de oro del ensayo aleatorizado controlado doble ciego.
Secundariamente, la práctica de la polifarmacia, es decir el uso de más de una sola molécula para un tratamiento farmacológico, un fenómeno bastante común en la práctica, no está anclada en datos probantes provenientes del estándar del ensayo aleatorizado controlado doble ciego en una molécula individual. Sin embargo, es notablemente este modelo de investigación el que conduce a las autorizaciones de comercialización de productos farmacéuticos. (11)
Nos concentraremos aquí en estudios sobre acupuntura. Una de las principales razones de la subestimación habitual del tamaño del efecto es que las agujas sham, o falsas agujas -las agujas placebo- no constituyen un verdadero grupo control en el sentido estricto. Es simple: se ha demostrado que son activas. Un placebo se supone que es inerte, para poder comparar con el tratamiento en estudio, que se supone que es activo. En un metaanálisis de 37 estudios clínicos, que involucran un total de 5 754 pacientes, Linde K et al. demostró que los efectos específicos de la intervención denominada sham acupuncture son moderadamente grandes. (12)
Además, históricamente, entre las 9 agujas descritas en el Ling Shu, 2 de ellas no servían para perforar la piel, sino para hacer una forma de acupresión. Se utiliza por lo tanto este tipo de agujas -que se suponía erróneamente que eran inactivas por la metodología de la sham needle- para la elaboración y realización de protocolos clínicos de hecho bien activos, y esto desde los inicios de la práctica de la acupuntura tal como se utiliza hoy.
Agujas de acupuntura antiguas, tal como se describen en el Ling Shu
Las agujas filiformes, finas como un cabello, son las más utilizadas y las más conocidas para la práctica clínica contemporánea de la acupuntura. Sin embargo, las otras agujas no están totalmente excluidas de la práctica actual, aunque estarían más bien reservadas para prácticas específicas. Las técnicas de agujas también se describen en el Ling Shu, que serían un número de 26 manipulaciones distintas. Además de la aguja filiforme y las 2 agujas más desgastadas mencionadas anteriormente, solo 2 agujas estaban reservadas para perforar capilares o vasos sanguíneos para la sangría, la aguja de punta de flecha y la aguja prismática, hoy reemplazadas por la lanceta y la aguja triangular. El Sr. Bernard es por lo tanto también completamente equivocado en su descripción de las agujas de acupuntura de origen.
Reescribir la Historia...Y Decir Cualquier Cosa
Efectivamente, el Sr. Bernard, quien no niega ser un total neófito de la acupuntura, ¡no duda en reescribir la historia de la acupuntura! La parte más humorística, pero que podría parecer racista: según su personaje animado, el hecho de que un colectivo de autores haya contribuido a la redacción de una obra invalida la misma. Bastante sorprendente viniendo de alguien que dice estar apasionado por estudios y publicaciones científicas. Muy pocas son aquellas que son publicadas por una sola y misma persona.
Las alegaciones hechas por el Sr. Bernard sobre la historia de la acupuntura son aún más divertidas que sus cómics. La falsa historia de la acupuntura es además una narración popular en el mundo del pseudo-escepticismo. La acupuntura nunca desapareció en China. Fue retirada de la Academia Médica Imperial como tema de estudio bajo la dinastía Qing, y también fue 'prohibida' bajo la gobernanza del Kuomingtang, uno de los primeros partidos políticos de la República de China, pero lo que pasó es que simplemente pasó a un estado más 'clandestino' en ese momento. Bajo Mao, se crearon colegios de medicina tradicional china e institutos de investigación. Pero Mao no 'recuperó' la acupuntura. La acupuntura siempre estuvo presente, incluso durante su período más marginal.
Calidad de los Datos Planteados⚖️
La investigación en China a veces es objeto de crítica acalorada. No debemos perder de vista que este tipo de crítica es a veces también una forma de racismo. Y sí, la investigación clínica que se publica en China es de calidad variable, como cualquier otra investigación publicada en otros lugares. El problema de la calidad de los datos publicados es un fenómeno mundial, al cual la comunidad científica internacional apenas está comenzando a prestar atención: pensemos particularmente en las publicaciones negativas de la investigación farmacéutica patrocinada, que no se publican. (13)
El Sr. Bernard parte de una premisa falsa cuando afirma generalizando que las revisiones sistemáticas sobre acupuntura que llegan a conclusiones positivas sobre la acupuntura estarían contaminadas por estudios de mala calidad. En general, lo que se debe entender es que los estudios de mala calidad son excluidos de las revisiones sistemáticas, sin importar el país de origen, basándose en un análisis de riesgo de sesgo. El Dr. Novella también ignora en su entrevista estas herramientas utilizadas en la evaluación crítica de la calidad de la investigación incluida en las revisiones sistemáticas sobre acupuntura.
Recomendaciones Clínicas Favorables a la Acupuntura
Tomemos como ejemplo algunos reportes internacionales sobre la práctica de la acupuntura. Las publicaciones notablemente hechas en Estados Unidos por la Agency for Healthcare Research and Quality, (14) el ICER, (Institute for Clinical And Economic Review) (15) y el departamento US Veteran Affairs. (16) Notemos también el de Nueva Zelanda, realizado por el organismo gubernamental Accident Compensation Corporation. (17) Todos estos análisis, como mínimo, encontraron datos probantes de calidad moderada, definiendo la acupuntura como segura y efectiva.
Actualmente habría nada menos que 13 675 estudios clínicos sobre acupuntura registrados en el Cochrane Register of Clinical Trials. Los últimos datos de Stephen Birch et al. demuestran que hay 4 522 recomendaciones positivas para el uso de la acupuntura en práctica clínica, según 2 217 publicaciones diferentes. (18)
La Comisión Conjunta en Estados Unidos emitió el siguiente mandato a los hospitales acreditados: todos deben recomendar oficialmente opciones no farmacológicas para la gestión del dolor, desde el 1 de enero de 2018. Entre estas, la acupuntura es el enfoque no farmacológico respaldado por la base de datos probantes más sólida. (19)
Seguridad de la Práctica de la Acupuntura
No habría riesgo de seguridad serio alguno con la acupuntura en un contexto de práctica regulada.
Desafortunadamente, la medicina moderna no siempre podría decir lo mismo. En Estados Unidos, la tercera causa de mortalidad constituye...redoble de tambores...¡los errores médicos de la medicina moderna! (20) (21)
¡Salud!
Agradecimientos
Deseo agradecer a mi colega australiano Dr. John McDonald por su participación en la formulación de este texto, pero sobre todo por su trabajo de investigación y sensibilización sobre datos probantes en acupuntura. El Dr. John McDonald comenzó su estudio de la acupuntura en 1971. Ha enseñado acupuntura desde 1977. Publica como investigador y divulgador a la vez. También es vicepresidente de la división de investigación de la organización Acupuncture Now Foundation. Completó una tesis titulada The Effects of Acupuncture on Mucosal Immunity in the Upper Respiratory Tract. Publicó en 2017 The Acupuncture Evidence Project: A Comparative Literature Review, por el cual fue premiado. También ha publicado varios artículos peer-reviewed, reportes académicos, libros, participado en la redacción de white papers, además de publicaciones dirigidas al público en general.
Referencias
(1) Attacks on Purported Quacks. How legislation targeted Chinese doctors in America. By Tamara Venit Shelton, Excerpt From Herbs and Roots: A History of Chinese Doctors in the American Medical Marketplace, Tamara Venit Shelton, Yale University Press, 2019 "Regular physicians recognized Chinese doctors as competitors as early as 1870...A newspaper article on Chinese medicine noted, "In San Francisco, the regular physicians complain bitterly of the inroads made upon their incomes by the Chinese doctors, and they will make an effort to keep the healing business entirely in their own hands." … Professional pharmacists also joined the push to restrict Chinese physicians. As early as 1893, a New Mexico newspaper reported, "The druggists of Las Vegas are persecuting a Chinese doctor under the provisions of the pharmacy act." In 1907 the California State Board of Pharmacy identified the Chinese as the "most flagrant violators" of state medical laws and vowed to "pay particular attention" to them. The Los Angeles branch of the American Pharmaceutical Association devoted time at their meetings to discuss the popularity and dangers of Chinese drugs circulating in the city…'' " December 2019
(2) Le devoir des scientifiques de dénoncer la désinformation, Andréanne Apablaza, Affaires Universitaires, décembre 2019
(3) The Acupuncture Evidence Project, A comparative Litterature Review, John McDonald, Stephen Janz, Australian Acupuncture and Chinese Medicine Association, AACMA, 2017
(4) A mathematical model of histamine-mediated neural activation during acupuncture, Na Yin et al., Biomechanics and Modeling in Mechanobiology, October 2017, Volume 16, Issue 5, pp 1659–1668, 2017
(5) Response of Local Nitric Oxide Release to Manual Acupuncture and Electrical Heat in Humans: Effects of Reinforcement Methods, Sheng-Xing Ma, Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine Volume 2017, Article ID 4694238, 8 pages, 2017
(6) Divergent neural processes specific to the acute and sustained phases of verum and sham acupuncture, J Magn Reson Imaging, Liu J. et al., 2010
(7) Difficulties choosing control points in acupuncture research. Response: commentaire: Differential cerebral response, measured with both EEG and fMRI, to somatosensory stimulation of a single acup
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